交通事故发生后,保险公司在理赔时拒绝赔偿医保范围外的医药费。近日,山城区人民法院作出一审判决保险公司应当支付合理的医药费。
2012年11月28日18时30分,被告张某的驾驶员冀某驾驶轿车在鹤壁市山城区春雷路四中门口时,与原告索某驾驶的二轮电动车发生交通事故,造成原告受伤,该事故经鹤壁市公安局第四分局交管巡防大队调查认定,冀某负事故的全部责任。豫肇事车辆在被告保险公司投有交强险和商业险。
案件在开庭审理时,被告保险公司对医疗费用一项辩称:“保险条款中明确约定超出医保范围的医药费不予赔偿,故保险公司对医疗费不应全额赔偿”。法院经审理认为:第三者责任保险条款的约定是按照《道路交通事故处理办法》和《保险合同》的规定给予赔偿的,而《道路交通事故处理办法》第三十七条第一项规定:“医疗费:按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算,凭据支付。结案后确需继续治疗的,按照治疗必需的费用给付。”此规定并未将医疗费用仅限于医保用药范围。所指的“必须的费用”,应当以医院是否以病人之生命健康而实施正当医疗措施所产生的费用而衡定。凡在医疗过程中,以保护病人之利益为目的所发生合理的、需要的费用,都应当属“交通事故创伤治疗所必须的费用”。本案中,原告提供的诊断证明书、住院证以及医生出具的证明均说明其医疗费属于合理的、正常需要的费用。据此,最终法院不支持保险公司的抗辩理由,判决保险公司在保险范围内赔偿原告医疗费20829.93元。